정부에서는 과도한 의료비로 인한 가게부담을 덜어주기 위해서 의료비 본인부담상한제를 제도를 실시하고 있습니다. 국민건강보험 가입자가 1년 동안 환자 본인이 부담하는 의료비가 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과 금액은 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
이 글에서는 👉의료비 본인부담상한제 환급 조회 방법과 신청 방법 그리고 상한액 기준 및 실손보험 보장 등 다양한 내용을 알아 보겠습니다.
의료비 본인부담상한제
의료비 본인부담상한제는 피부양자를 포함한 가입자가 1년 동안(1월 01일 ~ 12월 31일) 상한액을 초과하는 경우 의료비 환급신청을 할 수 있는데 신청 방법은 시전급여와 사후급여로 나누어집니다.
사전급여
동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인의 부담금 총액이 최고 상한액을 넘는 경우 요양기관이 건보공단에 직접 청구해서 환자가 부담하지 않게 하는 방입니다.
사후급여
당해 연도 환자가 여러 병원과 약국에서 진료를 받고 부담한 연간 본인 부담금이 개인별 상한액 기준을 초과한 경우 다음해 8월 말경에 초과금액을 건강보험공단이 환자에게 환급하는 방식입니다
의료비 본인부담상한제 신청방법
국민건강보험공단은 지급 대상자가 결정되면 8월 중 본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문과 신청서를 발송합니다.
안내문을 받게 되면 인터넷 또는 전화, 팩스, 우편으로 본인 명의 계좌로 입금해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 됩니다.
1, 온라인 신청
국민공강보험공단 홈페이지 또는 The 건강보험 앱해서 신청할 수 있습니다.
- 국민건강보험공단 홈페이지 → 로그인 → 민원요기요 → 환급금 조회 및 신청
전화 신청은 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 신청할 수 있습니다.
2, 지사 방문 신청
본인부담상한액 초과금 지급 신청서를 작성해 지사에 제출하면 됩니다.
지급동의계좌신청서를 제출하는 경우 나중에 본인부담상한액 초과금 발생했을 경우에 별도 신청 과정 없이 신청한 계좌로 자동 지급 받을 수 있습니다.
의료비 본인부담상한제 상한액 기준
본인부담상한제 상한액 기준은 환자 일부부담금을 기준으로 산정하게 되는데 급여 중 전액부담 또는 비급여의 전액부담 의료비는 제외합니다.
급여 항목에서 본인부담금은 건강보험공단이 지원하는 의료비의 일부를 본인이 부담하는 금액이고 비급여인 경우는 건강보험공단이 환자에게 의료비 전액을 지원하지 않는 금액입니다.
즉 의료비 본인부담금 산정은 급여 항목에서 건강보험법에 의해서 보험공단이 지원하는 의료비 중에서 일부 환자 본인이 부담하는 금액을 기준으로 산정 합니다.
2025년 보험료 분위별 본인부담상한액
| 구분 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
| 상한액 | 89만 원 | 110만 원 | 170만 원 | 320만 원 | 437만 원 | 525만 원 | 826만 원 |
| 요양병원 입원 일수 120일 초과 | 141 | 178 | 240 | 396 | 569 | 684 | 1,074 |
본인부담상한제 상한액은 진료년도 건강보험료 기준으로 직장가입자와 지역가입자 별로 10분위로 구분해서 상한액을 정합니다.
2025년 본인부담상한제 최고 상한액은 826만 원으로 작년에 비해서 18만 원이 인상 되었습니다.
가입자별 본인부담상한액 산정 기준
1, 직장가입자
연말정산을 통해서 확정된 진료년도 평균 직장보험료를 기준으로 산정합니다.
2, 지역가입자
진료년도에 그 지역가입자가 속한 세대 전체의 지역 보험료 평균금액을 기준으로 산정합니다.
본인부담상한제 보험료 분위
| 구분 | 지역가입자 | 직장가입자 |
| 1분위 | 12,840원 이하 | 56,330원 이하 |
| 2~3분위 | 12,840원 ~ 19,780원 이하 | 56,330원 ~ 80,510원 이하 |
| 4~5분위 | 19,780원 ~ 38,930원 이하 | 80,510원 ~ 106,750원 이하 |
| 6~7분위 | 38,930원 ~ 103,580원 이하 | 106,750원 ~ 154,120원 이하 |
| 8분위 | 103,580원 ~ 142,650원 이하 | 154,120원 ~ 194,500원 이하 |
| 9분위 | 142,650원 ~ 223,930원 이하 | 194,500원 ~ 265,900원 이하 |
| 10분위 | 223,930원 초과 | 265,900원 초과 |
본인부담상한제 상한액 결정 시기는 진료년도 다음 해 연말정산이 끝난 뒤 본인부담상한액 기준 보험료를 확정할 수 있기 때문에 직장가입자의 전년도 직장 보험료 정산하는 4월과 개인사업자 종합소득신고 6월, 성실신고 사업장 부과 7월 시기를 고래해서 매년 8월 정도에 상한액 기준 보험료 및 상한액이 확정되고 이에 따라서 상한액 초과금이 결정됩니다.
본인부담상한제 실손보험
요즘 누구나 가지고 있는 보험이 실손보험일 정도로 많은 사람들이 가입하고 있습니다. 실손보험은 본인부담상한제 초과금을 보장하지 않는다는 규정이 있어 본인부담상한제 환급금을 보험사가 보상하지 않습니다.